Decisión nº PJ0072015000057 de Juzgado Septimo Primera Instancia en lo Civil, Mercantil y del Transito de Caracas, de 18 de Febrero de 2015

REPUBLICA BOLIVARIANA DE VENEZUELA

PODER JUDICIAL

Juzgado Séptimo de Primera Instancia en lo Civil, Mercantil, Tránsito y Bancario de la Circunscripción Judicial del Área Metropolitana de Caracas.

Caracas, 18 de febrero de 2015

204º y 155º

ASUNTO: AP11-V-2013-000154

PARTE ACTORA: L.H.J.P., venezolano, mayor de edad, de este domicilio y titular de la Cédula de Identidad Nº 13.853.079.

APODERADO JUDICIAL DE LA PARTE ACTORA: C.H.C.Y., A.J.P.G., V.J. PUPPIO GONZÁLEZ, F.R.P.G., R.G. KRENTZIEN A., A.J.P.V., M.E.F.S., J.F.L.D. y S.A.P.V., venezolanos, mayores de edad, de este domicilio, abogados en ejercicio, inscritos en el Instituto de Previsión Social del Abogado bajo los Nros. 16.971, 8.730, 4.897, 9.946, 75.176, 97.102, 52.633, 33.955 y 127.956, respectivamente.

PARTE DEMANDADA: sociedad mercantil C.A. DE SEGUROS LA OCCIDENTAL, constituida por documento inscrito en el Registro de Comercio que llevó la Secretaría del Juzgado Primero de Primera Instancia en lo Civil y Mercantil de la 17ª Circunscripción Judicial del Estado Zulia, el 06 de noviembre de 1956, bajo el Nº 53, Libro 45, Tomo 1ro, modificados sus estatutos sociales mediante Acta de Asamblea Extraordinaria de Accionistas celebrada el 08 de marzo de 2002, inscrita por ante el Registro Mercantil Primero de la Circunscripción Judicial del Estado Zulia, el 04 de septiembre de 2002, bajo el Nº 08, Tomo 39-A, transformada su cláusula décima cuarta relativa a la representación judicial a través de Acta de Asamblea General de Accionistas celebrada el 29 de septiembre de 2006, inscrita ante el mencionado registro el 16 de enero de 2007, bajo el Nº 23, Tomo 2-A.

APODERADOS JUDICIALES DE LA PARTE DEMANDADA: L.G.M., JESUS ESCUDERO ESTEVEZ, FRANCRIS P.G., O.M.M., J.M.A. y M.S.B., venezolanos, mayores de edad, de este domicilio e inscritos en el Instituto de Previsión Social del Abogado bajo los Nros. 14.463, 65.548, 65.168, 86.504, 70.839 y 163.015, respectivamente.

MOTIVO: DAÑOS Y PERJUICIOS

-I-

Se inicia el presente juicio en fecha 20 de febrero de 2013 mediante escrito libelar presentado por el abogado R.G. KRENTZIEN. Admitida la demanda mediante auto dictado en fecha 21 de febrero de 2013, se ordenó la citación de la ciudadana M.C.M., en su carácter de representante legal de la sociedad mercantil demandada, a fines de su comparecencia, a objeto de que diera contestación a la demanda u opusiera las defensas previas que estimara pertinentes.

En fecha 18 de marzo de 2013 la parte actora consignó los fotostatos correspondientes para la elaboración de la compulsa. En el mismo acto consignó los emolumentos necesarios para el traslado del alguacil a los fines de practicar la citación.

En fecha 18 de abril de 2013 el Alguacil adscrito a este Circuito Judicial dejó constancia en el expediente de las resultas positivas de la citación de la ciudadana antes mencionada.

En fecha 21 de mayo de 2013 compareció la representación judicial de la parte demandada y dio contestación a la demanda.

En fechas 17 y 18 de junio de 2013 los apoderados judiciales de la parte demandada y de la parte actora, respectivamente, consignaron escritos de promoción de pruebas los cuales fueron agregados al expediente en fecha 19 de junio de 2013.

En fecha 21 de junio de 2013 la representación judicial de la parte demandada presentó escrito de oposición a las pruebas promovidas por la parte actora, y, en fecha 27 de junio de 2013 se dictó auto de admisión de pruebas.

En fecha 06 de agosto de 2013 los ciudadanos R.C. y P.K. rindieron sus declaraciones en calidad de testigos promovidos por la parte actora.

En fecha 09 de octubre de 2013, tanto la representación judicial de la parte actora, así como la de la parte demandada consignaron escritos de informes.

En fecha 22 de octubre de 2013 la representante legal de la parte demandada presentó escrito de observaciones a los informes de la parte actora.

-II-

En su escrito libelar, la parte actora alegó haber contratado una Póliza de Seguro identificada con el Nº 01043571 con la hoy demandada sociedad mercantil C.A. DE SEGUROS LA OCCIDENTAL, la cual, contiene los siguientes anexos: “Condiciones Generales”, “Condiciones Particulares”, “Anexo de Gastos Médicos para Enfermedades Graves o Terminales” y “Anexo de Servicios Oftalmológicos”; y que está cubierta por la siguientes sumas aseguradas: por cobertura básica hasta CIEN MIL BOLÍVARES (Bs. 100.000,oo) con un deducible de DOSCIENTOS BOLÍVARES (Bs. 200,oo); cobertura por enfermedades graves hasta DOS MILLONES DE DÓLARES (USD$. 2.000.000,oo) con un deducible de CIEN MIL BOLÍVARES (Bs. 100.000,oo) de la cobertura básica; cobertura por muerte accidental hasta OCHO MIL BOLÍVARES (Bs. 8.000,oo); cobertura por invalidez total y permanente de CUATRO MIL BOLÍVARES (Bs. 4.000,oo) y “Plan Amigo” con una cobertura hasta CUATRO MIL BOLÍVARES (Bs. 4.000,oo).

Aduce la parte actora, que tras haber sido asaltada a mano armada, en fecha 03 de septiembre de 2011, fue víctima de una herida por arma de fuego, por lo que tuvo que trasladarse de inmediato la Clínica Loira a fin de que le practicaran la cirugía correspondiente, donde en fecha 05 de septiembre de 2011, la administración de dicha clínica le informó que la Póliza de Seguros se había agotado y que había un monto pendiente por pagar de CIENTO CUARENTA Y SIETE MIL BOLÍVARES (Bs. 147.000,oo). Que por esta razón se acordó trasladarlo al Hospital Militar, siendo que en el trayecto la ambulancia se accidentó, lo que le causó un ataque de pánico, por lo que es víctima de daño moral, según lo expuesto.

En este sentido, la parte actora sostiene que de acuerdo a lo establecido en la Cláusula Nº 7, referente a los riesgos cubiertos, del “Anexo de Gastos Médicos para Enfermedades Graves o Terminales”, correspondía a la sociedad aseguradora pagar la totalidad de los gastos médicos, toda vez que, el accidente sufrido encuadra en la definición de “Trauma Mayor (Politraumatismo)”, establecida en la Cláusula Nº 1 del mencionado Anexo del siguiente tenor: “Para los efectos de esta cobertura, trauma mayor significa una lesión física interna o externa provocada por una fuerza exterior, y debido a la cual el paciente puede sufrir severas incapacidades.” lesión que, de acuerdo a lo establecido en la póliza, está cubierta hasta por la cantidad de DOS MILLONES DE DÓLARES (USD$ 2.000.000,oo), por formar parte de los riesgos cubiertos en la Cláusula Nro. 7 del “Anexo de Gastos Médicos para Enfermedades Graves o Terminales”, según lo expuesto.

Así mismo, alega el actor que luego de varios intentos de negociar con la aseguradora y luego de las denuncias interpuestas ante el INDEPABIS y la Superintendencia de la Actividad Aseguradora (SUDESEG), la compañía se negó a rembolsar lo que la familia del actor pagó en la clínica. Es por ello que solicitó a este Tribunal condene a la sociedad mercantil C.A. DE SEGUROS LA OCCIDENTAL, a pagarle la cantidad de CIENTO TREINTA Y NUEVE MIL SETECIENTOS SETENTA Y TRES (Bs. 139.773,oo) por concepto de daños y perjuicios derivados de la negativa de la empresa a rembolsar los gastos médicos que tuvo que soportar la actora; y la cantidad de QUINIENTOS MIL BOLÍVARES (500.000,oo) por concepto de daño moral ocasionado por el ataque de pánico que sufrió durante el trayecto al Hospital Militar a raíz de la negativa de la aseguradora de cubrir el resto de los gastos médicos.

-III-

Por otra parte, en la contestación de la demanda los apoderados judiciales de la demandada, en primer término, negaron, rechazaron y contradijeron en forma genérica lo expuesto por el actor en su libelo de la demanda. Alegaron que en efecto sí se suscribió dicha p.d.s. sin embargo, señalaron que para el momento del accidente, la compañía procedió a pagar lo que estaba obligada a pagar, es decir, la cantidad de CIEN MIL BOLÍVARES (Bs. 100.000,oo), toda vez que, dicho siniestro se encontraba cubierto por el plan de cobertura básica de hospitalización, cirugía y ambulatorio, ya que, no encuadra en ninguno de los supuestos establecidos en la Cláusula Nro 7, referente a los riesgos cubiertos, del “Anexo de Gastos Médicos para enfermedades graves o terminales”, entre ellos el trauma mayor (politraumatismo). Que luego de la denuncia interpuesta por el hoy demandante en su contra ante la SUDESEG, este organismo se pronunció al respecto estableciendo que la compañía aseguradora no es responsable por los gastos soportados por el ciudadano L.H.J.P. en la Clínica Loira declarando improcedente el reclamo del referido ciudadano. Que por ello solicitaron a este Tribunal declare sin lugar la demanda y, en consecuencia se condene en costas a la parte actora.

-IV-

Constituye un principio cardinal en materia procesal aquel conforme al cual el Juez se encuentra vinculado a lo alegado y probado en autos sin que pueda sacar elementos de convicción fuera de éstos, ni suplir excepciones o argumentos de hechos que no fuesen demostrados por las partes. En un sentido estrictamente adjetivo se puede decir que la carga de la prueba implica un mandato para ambos litigantes a fin que acrediten la verdad de los hechos plasmados, es decir, la carga de la prueba no supone, pues, un derecho para el adversario, sino un imperativo del propio interés de cada parte, acreditando la verdad de los hechos que la ley señala. Todo esto lleva a aseverar que, tanto el actor como el demandado deben probar sus respectivas afirmaciones.

Planteada la controversia y trabada la litis en los términos explanados supra, este Tribunal entra a analizar el acervo probatorio traído a las actas y a tal efecto considera necesario citar el artículo 1.354 del Código Civil, que establece lo siguiente:

Quien pida la ejecución de una obligación debe probarla, y quien pretenda que ha sido libertado de ella por su parte probar el pago o el hecho que ha producido la extinción de su obligación.

.

Se evidencia del documento fundamental consignado por el actor junto con el libelo de la demanda, a los folios diecisiete (17) al treinta y nueve (39), contrato de póliza de seguros y sus anexos suscrito entre el demandante y la demandada instrumento al cual este Tribunal le otorga pleno valor probatorio por no haber sido impugnado ni tachado de conformidad con lo establecido en el artículo 429 del Código de Procedimiento Civil y así se declara.

Con respecto a las demás documentales promovidas por la parte actora las cuales rielan a los folios del cuarenta (40) al ochenta y cuatro (84), a saber: notificaciones emanadas de la empresa de seguros dirigidas a la demandante, boleta de egreso, resumen de egreso, acta de salida, estado de cuenta de la cobranza emanado de la clínica, denuncias ante el INDEPABIS y la SUEDESEG, este Tribunal considera que, si bien no fueron impugnados ni tachados, no aportan nada hacia el mérito de la presente controversia y debe ser desechada en aplicación del principio iura novit curia.

En relación a las notificaciones suscritas por el ciudadano F.M. (corredor de seguros) dirigidas a la empresa de seguros, y a los informes médicos emanados del Dr. B.A.M. y el Dr. G.B., este Tribunal observa que los referidos documentos son emanados de terceras personas, los cuales, han debido haber sido ratificados mediante prueba testimonial para tener valor probatorio en el proceso de conformidad con el artículo 431 del Código de Procedimiento Civil, en consecuencia este Tribunal los desecha del proceso.

Con respecto a las testimoniales promovidas por la parte actora, de los ciudadanos R.C. y P.K., juzga este Tribunal que la declaración aportada por ellos no merecen la confianza de este Juzgador, pues de las mismas se evidencia la vaguedad en sus dichos, no siendo relevantes respecto de los hechos controvertidos en el proceso (es decir, la existencia de daños y perjuicios), por lo tanto, de conformidad con lo previsto en el artículo 508 del Código de Procedimiento Civil, se desechan del juicio y ASÍ SE ESTABLECE.

Por otra parte, aprecia este Tribunal que la parte demandada solo aportó como prueba al proceso una copia de la decisión de la SUDESEG, dictada a raíz de la denuncia interpuesta por el ciudadano L.H.J.P., documento que al no haber sido impugnado ni tachado, este Tribunal le otorga valor probatorio de conformidad con lo establecido en el artículo 429 del Código de Procedimiento Civil.

-V-

Para pasar a decidir sobre el mérito de la controversia, este Tribunal considera de suma importancia aclarar que, para que se configure un supuesto de responsabilidad contractual es necesario que haya habido incumplimiento por alguna de las partes donde medie su culpa (lo que implica que no puede haber causa extraña no imputable) y produzca un daño. Tal como se deduce de la letra de los artículos 1.264, 1.271, 1.272 y 1.273 del Código Civil, los cuales son del siguiente tenor:

Artículo 1.264: Las obligaciones deben cumplirse exactamente como han sido contraídas. El deudor es responsable de daños y perjuicios, en caso de contravención.

Artículo 1.271: El deudor será condenado al pago de los daños y perjuicios, tanto por inejecución de la obligación como por retardo en la ejecución, si no prueba que la inejecución o el retardo provienen de una causa extraña que no le sea imputable, aunque de su parte no haya habido mala fe.

Artículo 1.272: El deudor no está obligado a pagar daños y perjuicios, cuando, a consecuencia de un caso fortuito o de fuerza mayor, ha dejado de dar o de hacer aquello a que estaba obligado o ha ejecutado lo que estaba prohibido.

Artículo 1.273: Los daños y perjuicios se deben generalmente al acreedor, por la pérdida que haya sufrido y por la utilidad de que se le haya privado, salvo las modificaciones y excepciones establecidas a continuación.

De lo anterior se puede concluir que el primer presupuesto que debe existir para que sea posible una indemnización por daños y perjuicios en materia contractual es el incumplimiento o retardo en el cumplimiento de alguna de las obligaciones establecidas en el contrato, para lo cual este Tribunal considera menester revisar, en forma exhaustiva las cláusulas que guarden relación con lo ventilado en el proceso.

Al respecto, aprecia este Tribunal que, en el caso bajo estudio, la pretensión de indemnización por daños y perjuicios que persigue la parte actora deriva del presunto incumplimiento de la Cláusula Nº 7, referida a los riegos cubiertos, contenida en el “Anexo de Gastos Médicos para Enfermedades Graves o Terminales”, puesto que, según lo alegado, el demandante a raíz del accidente sufrió un politraumatismo, lo cual está cubierto por la cantidad de DOS MILLONES DE DÓLARES (USD$. 2.000.000,oo) de acuerdo al “CUADRO PÓLIZA – RECIBO” de la póliza de seguros que cursa al folio dieciocho (18). Dicha cláusula establece:

CLÁUSULA Nº 7: RIESGOS CUBIERTOS

El Asegurador indemnizará los gastos razonables de acuerdo a los términos y condiciones de esta Cobertura, para hospitalización, quimioterapia ambulatoria, radioterapia, y otros servicios ambulatorios requeridos como consecuencia de las siguientes enfermedades: (…)

e. Tratamiento médico quirúrgico para el paciente con trauma mayor (politraumatismo), incluyendo rehabilitación. (…)

En tal sentido, a los efectos del contrato objeto del presente proceso, se entiende como politraumatismo “una lesión física interna o externa provocada por una fuerza exterior, y debido a la cual el paciente puede sufrir severas incapacidades”. Definición contenida en la Cláusula Nº 1 del referido anexo, que, a juicio de este Tribunal, es una definición muy vaga, general e imprecisa lo que hace imposible la determinación de existencia de politraumatismo por parte de quien juzga. De manera que queda en cabeza del actor la carga de probar que en efecto lo que sufrió la víctima fue un politraumatismo en esos términos.

Ahora bien, revisadas las pruebas traídas al proceso se percata este Tribunal que de ninguna de ellas se evidencia que el demandante haya sufrido un “politraumatismo”, por el contrario, de acuerdo a la decisión emanada de la SUDESEG, promovida en copia simple por la parte demandada, la cual riela a los folios ciento dos (102) al ciento nueve (109), la compañía aseguradora no es responsable toda vez que, el paciente no sufrió ninguna de las enfermedades enumeradas en la precitada Cláusula Nº 7. Decisión que, a pesar de no ser de carácter vinculante, ofrece a este Tribunal indicios de que la compañía actuó de conformidad con lo estipulado en el contrato.

A todo evento, resulta imposible para quien suscribe determinar si el demandante sufrió un “politraumatismo” que se encuadre en la definición aportada en las actas, en virtud de que quien juzga no tiene los conocimientos médicos técnicos que se requieren para llegar a tal conclusión. En atención de lo anterior, y al no haber quedado debidamente probado el incumplimiento del contrato, se hace menester traer a colación lo dispuesto en el Código de Procedimiento Civil, artículo 254, que reza:

Artículo 254: Los Jueces no podrán declarar con lugar la demanda sino cuando, a su juicio, exista plena prueba de los hechos alegados en ella. En caso de duda, sentenciarán a favor del demandado, y, en igualdad de circunstancias, favorecerán la condición del poseedor, prescindiendo en sus decisiones de sutilezas y de puntos de mera forma.

.

En este sentido, el Tribunal considera que la solicitud de condenar a la demandada al pago de daños y perjuicios debe ser desestimada por cuanto existe duda con respecto al hecho que da cabida a lo reclamado por la actora, es decir, la existencia del politraumatismo alegado, lo que activaría las disposiciones contractuales establecidas en el “Anexo de Gastos Médicos para Enfermedades Graves o Terminales” y las haría exigibles. En consecuencia, y de acuerdo al artículo 254 del Código de Procedimiento Civil ya citado, este Tribunal se ve forzado a declarar SIN LUGAR la pretensión referente a la indemnización por daños y perjuicios que sigue el ciudadano L.H.J.P. contra la sociedad mercantil C.A. DE SEGUROS LA OCCIDENTAL y ASÍ SE DECIDE.

Con respecto a indemnización reclamada por concepto de daño moral, este Tribunal ha sido constante en citar a los doctrinarios patrios E.M.L. y E.P.S., en su obra Curso de Obligaciones, Derecho Civil III, Tomo II, donde han señalado que:

Aun cuando parte de la doctrina es partidaria de extender en materia contractual la reparación al daño moral, la jurisprudencia francesa se ha mostrado reacia a aceptarlo. Entre nosotros, desde la sentencia de la Sala de Casación Civil del 25 de junio de 1981, la jurisprudencia es pacífica en no admitir el daño moral en materia contractual. Se ha estimado que el daño moral no es previsible, pues no todas las personas reaccionan de la misma manera; el daño moral no priva a las partes de una utilidad, que es una ganancia de dinero, un beneficio material o patrimonial; el daño moral no es una consecuencia inmediata del incumplimiento de una obligación contractual y finalmente porque el daño moral solo está contemplado en nuestra legislación en la responsabilidad por hecho ilícito.

Tomando en cuenta la doctrina transcrita, se concluye que para que pueda ser reparado un eventual daño moral, el hecho generador del mismo no puede ser un incumplimiento contractual sino un hecho ilícito. En el caso que nos ocupa, la parte demandante sugiere que fue víctima de daño moral porque a raíz del incumplimiento de la compañía aseguradora, en el traslado al Hospital Militar se accidentó la ambulancia que lo trasladaba, hecho este que hizo que sufriera un ataque de pánico durante aproximadamente quince minutos.

En atención al relato del accionante puede concluir este Juzgador que, en vista de que en autos no existen elementos que comprueben que el actor haya sufrido un ataque de pánico (carga ineludible conforme al artículo 506 del Código de Procedimiento Civil), y tomando en cuenta que la relación entre las partes es una relación contractual, no existe hecho generador del daño, es decir, no existe prueba de hecho ilícito el cual es el requisito fundamental para que pueda presumirse el dolor sufrido por una persona. Al respecto, el artículo 1.196 del Código Civil establece:

Artículo 1.196: La obligación de reparación se extiende a todo daño material o moral causado por el acto ilícito.

El Juez puede, especialmente, acordar una indemnización a la víctima en caso de lesión corporal, de atentado a su honor, a su reputación, o a los de su familia, a su libertad personal, como también en el caso de violación de su domicilio o de un secreto concerniente a la parte lesionada. (…)

(subrayado de este Tribunal).

Concluye este juzgador que del análisis probatorio efectuado la parte actora no demostró los hechos necesarios para que pueda determinarse si hubo incumplimiento del contrato objeto del presente juicio. Así mismo, considera quien suscribe que al no haberse podido constatar el hecho generador del daño moral que se demanda, lo cual constituye un requisito ineludible y concurrente para la procedencia en derecho de este tipo de pretensiones, con base a lo expuesto a lo largo del presente fallo y de acuerdo a lo establecido en el artículo 254 del Código de Procedimiento Civil, ya citado, este Tribunal se ve forzado declarar SIN LUGAR la presente demanda y ASI SE DECIDE.

-VI-

Por los razonamientos anteriormente indicados este JUZGADO SÉPTIMO DE PRIMERA INSTANCIA EN LO CIVIL, MERCANTIL, DEL TRANSITO y BANCARIO DE LA CIRCUNSCRIPCION JUDICIAL DEL AREA METROPOLITANA DE CARACAS, administrando justicia en nombre de la República y por autoridad de la ley declara SIN LUGAR la demanda que por daños y perjuicios interpuso el ciudadano L.H.J.P. contra la sociedad mercantil C.A. DE SEGUROS LA OCCIDENTAL, plenamente identificados en el encabezamiento de este fallo.

Se condena en costas a la parte demandante de conformidad con lo establecido en el artículo 274 del Código de Procedimiento Civil.

PUBLIQUESE, REGISTRESE y NOTIFIQUESE conforme a lo dispuesto en los artículos 233 y 251 ejusdem.

Dada, firmada y sellada en la Sala de Despacho del Juzgado 7º de 1era Ins. C.M.T.B. En la Ciudad de Caracas, a los 18 de febrero de 2015. 204º y 155º.

EL JUEZ,

R.S.Z.

LA SECRETARIA

YAMILET J. ROJAS M.

En esta misma fecha, siendo las 1:06 PM, previo el cumplimiento de las formalidades de Ley, se publicó y registró la anterior sentencia, dejándose en la Unidad de Archivo la copia certificada a la cual hace referencia el artículo 248 de Código de Procedimiento Civil.

LA SECRETARIA

YAMILET J. ROJAS M.

Asunto: AP11-V-2013-000154